Luentotiivistelmä: Perisylvian-oireyhtymä 17.6.2021

Perisylvian oireyhtymä on aivojen ohimo- ja otsalohkojen välissä sijaitsevan uurteen (fissuura Sylvian, f. Sylvii*) poimuuntumisen häiriö (perisylvian= Sylviuksen uurteen ympärillä).

Oirekuvaan kuuluu nielualueen halvaus, joka aiheuttaa kuolaamista ja vaikeuttaa syömistä sekä puhumista. Perisylvian oireyhtymään voi liittyä myös epilepsia, lievät kehitykselliset ongelmat sekä lieväasteinen neliraajahalvaus, mikä voi näkyä kömpelyytenä tai selvempinä halvausoireita. Pienellä osalla oireistoon liittyy synnynnäisiä niveljäykistymiä (artrogrypoosi). Perisylvian oireyhtymän taustasyyt ovat moninaisia ja voivat liittyä sikiönkehityksen aikaisiin syihin, hankinnaisiin (aivoinfarkti, infektiot) tai perinnöllisiin syihin.

Perisylvian oireyhtymällä on pitkä historia. 1900- luvun alkupuolella kolme ranskalaista neurologia Charles Foix, Jean Alfred Émile Chavany ja Julien Marie havaitsivat, että jos ohimo- ja otsalohkojen väliin molemmin puolin, Sylviuksen uurteen yläpuolelle, tulee veritulppa, seurauksena on kasvo -ja puhelihasten halvaantuminen. Tällöin kasvojen alaosan, suun ja nielun tahdonalainen toiminta häiriintyy, mikä aiheuttaa puhevaikeuksia ja kuolaamista. Kasvojen motoriikka toimii kuitenkin normaalisti hymyillessä, itkiessä ja useimmiten myös imiessä, koska näitä automaattisia toimintoja säätelee aivojen eri alue.

Synnynnäiseksi Perisylvian oireyhtymäksi tai polymikrogyriaksi (poly= moni + mikro=pieni + gyros=poimu) tilaa on ryhdytty kutsumaan vasta sen jälkeen kun magneettikuvaus tuli mahdolliseksi ja MRI-kuvissa havaittiin, että aivopoimutus Sylviuksen uurteen seudulla oli normaalista poikkeavaa, eli pientä, tiheää ja ryppyistä. Lisäksi normaalisti kapea, rakomainen Sylviuksen uurre näkyy MRI:ssä avonaisempana ja aivokudos samalla alueella saattaa olla kauttaaltaan poikkeavasti kehittynyttä. Jossain harvemmissa tapauksissa aivokudoksen poikkeavuus voi rajoittua vain uurteen toiselle puolelle, jolloin oireetkin ovat lievemmät, ja esimerkiksi puhe voi olla selkeää.

Heterogeeninen oireyhtymä: monta nimeä ja taustasyytä

Kaiken kaikkiaan molemminpuolinen poimutushäiriö Sylviuksen uurteen ympärillä voi johtaa hyvin vaihtelevaan oirekuvaan ja Perisylvian oireyhtymästä onkin käytetty eri aikoina montaa eri nimeä, esimerkiksi anteriorinen operkulaarinen oireyhtymä, mikä tarkoittaa aivokuoren molemminpuolista vauriota. Muita käytettyjä nimiä ovat (synnynnäinen) suprabulbaari halvaus tai Worster-Droughtin oireyhtymä kahden tutkijan nimien mukaan. He kuvasivat vuonna 1956 englantilaisen sisäoppilaitoksen lapsilla tyypilliset Perisylvian oireyhtymän oireet, eli puutteita kasvojen alaosan motoriikassa ja kuolaamista. Joillakin lapsista todettiin epilepsiaa, kehitysviivettä sekä kömpelyys- ja raajaoireita, mutta myöhemmin havaittiin, että vain osalla heistä oli polymikrogyriamuutoksia. R. Kuzniecky havaitsi (v. 1993) kaikkia tutkimukseensa osallistuneita potilaita yhdistäväksi tekijäksi sen, että heiltä puuttuivat kielen sivuliikkeet. Lisäksi 70%:lla todettiin epilepsia.

Aivojen kehityshäiriön, eli polymikrogyrian ohella Perisylvian oireyhtymää voi aiheuttaa aivoinfarktien jälkitilat, mikä on aikuisilla potilailla yleisin syy. Toinen hankinnainen syyryhmä on keskushermoston infektiot, kuten sikiön sytomegalovirusinfektio, aivopaise tai HIV-infektioon liittyvä virusinfektio. Harvinaisin selittävä tekijä on jokin hermoston rappeutumissairaus. Myös lapsuusiän epilepsia voi aiheuttaa tilapäisen Perisylvian oireiston.

Polymikrogyrian geneettiset syyt

Polymikrogyria sinällään on laaja käsite ja voi johtua hyvin monenlaisista taustasyistä, esimerkiksi sikiökautisesta hapenpuutteesta tai virusinfektiosta, mutta myös perinnöllisistä syistä ja on siinäkin suhteessa hyvin heterogeeninen. Hiljattain julkaistussa (2020) tutkimuksessa, ”Genetic heterogenity of polymicrogyria: study of 123 patients using deep sequencing” selviteltiin polymikrogyrian geneettisiä syitä geenipaneelien avulla. Geenipaneelitutkimuksissa yhteen paneeliin kootaan kaikki tunnetut geenit, joiden tiedetään aiheuttavan tiettyä sairautta tai oireyhtymää. Em. tutkimuksessa vain 20% potilaista sai diagnoosin. Vaikka polymikrogyriaa aiheuttaa muutkin kuin geneettiset syyt, niin todennäköisesti läheskään kaikkia polymikrogyriaan vaikuttavia geenejäkään ei vielä tunneta.

Liian nopeasti liikkuvat solut ja aivokuoren kehitys

Polymikrogyriaan liittyvistä geenistä suuri osa liittyy solujen vaellusvaiheeseen, kun alkuraskauden aikana aivosolut vaeltavat hermostoputken reunalta muodostamaan aivokuorta. Tätä vaellusta (migraatiota) säätelee ainakin 100 geeniä. Solujen tahmeus ja liikkumisnopeus vaikuttavat aivojen poimuttumiseen. Liikkumisnopeuteen taas vaikuttaa natriumin virtaus soluun. Vaeltavan solun pinnassa on ionikanavia, mm. natriumkanava, jonka toimintaa koodaa geeni SCN3A. Suomalaisen perheen avulla tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että suomalainen mutaatio tässä geenissä vaikuttaa niin, että soluun virtaa tavallista enemmän natriumia, mikä nopeuttaa solun liikettä. Liian nopeasti liikkuvat solut ryhmittyvät väärin tai menevät väärään kohtaan aivokuorella. Myös eläinkokeessa suomalainen mutaatio geenissä SCN3A aiheutti polymikrogyriaa. Johtopäätöksenä näistä tutkimuksista voitiin todeta, että natriumin määrä on ratkaisevan tärkeä aivosolujen migraatiossa. Bostonilaisessa tutkimuksessa todettiin päinvastainen ilmiö: saman geenin, SCN3A toisenlainen mutaatio vähensi vaeltavien solujen nopeutta, niin että solut eivät vaeltaneet tarpeeksi pitkälle, mikä tuotti lapselle mikrokefaliaa, pienipäisyyttä. Sittemmin SCN3A-geenistä on löytynyt useita muitakin polymikrogyriaan liittyviä mutaatiota.

Eksomitutkimus

Polymikrogyrian syitä yksittäisellä potilaalla voidaan selvitellä myös eksomitutkimuksessa (tai eksomisekvensoinnissa), jolloin tutkitaan kaikki geenit tai tarkemmin sanottuna niiden valkuaisainetta koodaavat alueet, eli eksonit. Tulosta verrataan terveiden ihmisten verrokkiperimään. Tutkimus sinänsä on nopea, mutta tuottaa suuren määrän dataa, jonka analysoiminen on työlästä ja joudutaan viime kädessä tekemään käsipelillä tietokantoja käyttäen. Jokaisen ihmisen perimässä on vaihtelua ja suurin osa siitä kuitenkin on harmitonta. Oleellista on harmittomien muutosten erottaminen sairautta aiheuttavista, patologisista muutoksista. Tulos on monesti VUS, variant of unknown significance, eli löydöksen merkitystä potilaan oireiden kannalta ei voida varmuudella sanoa. Sitä mukaa kun vertailudataa kertyy tietokantoihin lisää, tulokset täsmentyvät ja näiden tutkimusten hinnatkin tulevat pikkuhiljaa alaspäin.

Periytyminen

Tällä hetkellä tiedetään noin sadan geenin vaikuttavan migraatioon. Melkein kaikki löytyvät mutaatiot ovat olleet uusia, de novo mutaatioita, eli syntyneet vain siinä siittiössä tai munasolussa, jossa lapsi on saanut alkunsa. Tämä tarkoittaa sitä, että uusiutumisriski saman perheen raskauksissa on hyvin pieni. Mutta jos mutaation perinyt henkilö hankkii lapsia, hänen jälkeläistensä riski periä sairaus on 50 %. Suomalainen mutaatio geenissä SCN3A periytyy dominantisti. Suomalaiseen mutaatioon ei näytä liittyvän vaikeaa epilepsiaa ja erityisominaisuutena näillä potilailla on hyvä vartalon hallinta.

Perisylvian oieyhtymässä on kuvattu myös X-kromosomiin liittyvää periytymistä, jolloin pojilla on 50%:n sairastumisriski ja tytöillä 50%:n riski olla oireyhtymän kantajia.

*Sylvian-nimi tässä yhteydessä on yhdistetty sekä Franciscus Sylviukseen että Jacobus Sylviukseen  (A historical lesson from Franciscus Sylvius and Jacobus Sylvius.)

Kirjoittaja: Leena Toivanen 27.6.21

Luentotiivistelmät