Prader-Willin oireyhtymä

Lääketieteen toimittaja Johanna Rintahaka, Harvinaiskeskus Norio 1.3.2023

ORPHA:739
ICD-10: Q87.1
OMIM: 176270 615547

Avainsanat: Prader-Willi Syndrome (PWS)

Lyhyesti

Prader-Willin syndrooma (PWS) on harvinainen geneettinen oireyhtymä, jonka oireet johtuvat kromosomin 15 tietyn alueen puuttumisesta tai sen käyttämättömyydestä. Tämä perimänmuutos aiheuttaa aivojen hypotalamuksen toimintahäiriöitä ja tätä kautta muutoksia useissa eri elinjärjestelmissä. Oirekuva vaihtelee yksilöllisesti, eikä kaikkia tässä kuvattuja oireita ole kaikilla henkilöillä, joilla on Prader-Willin oireyhtymä. Vastaavasti oirekuvaan voi liittyä myös joitakin muita piirteitä, joita ei tässä diagnoosikuvauksessa ole mainittu.

Oireet ja löydökset

Raskauden aikana äidit lähes poikkeuksetta mainitsevat sikiön myöhään alkaneesta ja vähäisestä liikkumisesta kohdussa. Eräs ensihavainto vastasyntyneistä on poikkeava itkuääni. Vauvoille on tyypillistä myös hypotonia eli alentunut lihasjänteys, joka hankaloittaa etenkin imemistä ja nielemistä. Syömisvaikeudet helpottuvat vauvan ollessa noin kuuden kuukauden ikäinen. Yleisen hypotonian aste lievenee usein 2-4 ikävuoteen mennessä. Myös sukupuolielimissä voi esiintyä rakennepoikkeavuuksia. Pojilla voi olla esimerkiksi laskeutumattomat kivekset, vajaakehittynyt penis ja tytöillä vajaakasvuiset häpyhuulet.

Myöhemmin psykomotorisessa kehityksessä havaitaan viiveitä, jotka kuitenkin usein lieventyvät iän myötä. Tämän alkuvaiheen jälkeen, noin 12-18 kuukauden ikäisenä, lapsella todetaan lisääntynyttä ruokahalua, ja ruokailun jälkeen syntyvä kylläisyyden tunne puuttuu. Jos syömistä ei rajoiteta, jo kaksivuotiaille voi kehittyä hengenvaarallinen lihavuus siihen liittyvine liitännäissairauksineen.

PWS-oireyhtymän hypotalamuksen häiriöt johtavat mm. kasvuhormonin puutoksen tai sen vähäiseen eritykseen, hypogonadismiin eli miehillä kivesten ja naisilla munasarjojen vajaatoimintaan sekä mahdollisesti myös kilpirauhasen ja lisämunuaishormonien sentraaliseen vajaatoimintaan. Hypogonadismi voi aiheuttaa mm. sukupuolielinten vajaakehittymisen, viivästyneen murrosiän kehityksen ja hedelmättömyyttä. Kasvuhormonin heikko tai puuttuva eritys johtaa normaalia lyhyempään pituuskasvuun, ja ilman onnistunutta kasvuhormonihoitoa naisten keskipituus jää usein noin 147 cm:iin ja miesten noin 155 cm:iin. Kilpirauhasen vajaatoiminnasta seuraa usein mm. psykomotorisen kehityksen viivästyminen, hypotonia, kasvun taantuma sekä tavallista hitaampi aineenvaihdunnan taso. Lisämunuaisen vajaatoiminta voi puolestaan johtaa elimistöä kuormittavissa stressitilanteissa kortisolin riittämättömyyteen ja tämän tilan tuomiin haasteisiin. Koska hypotalamus säätelee myös mm. elimistön lämpötilaa, lämmönsäätely voi PWS-oireyhtymässä olla poikkeavaa. Esimerkiksi infektioiden yhteydessä potilas voi olla kuumeeton; kylmässä PWS-henkilöt eivät koe tarvitsevansa lisää vaatetusta ja kuumassa ilmanalassa he saattavat pukeutua normaalia lämpimämmin. Heikko lämmönsäätely yhdistettynä PWS-oireyhtymässä esiintyvään alentuneeseen kivun aistimukseen on otettava vakavasti huomioon niin perusarjessa kuin hoitotilanteissakin.

Oireyhtymään liittyy lievä tai keskivaikea kehitysvammaisuus, joka ilmenee kouluikään mennessä. Kognitiivisissa taidoissa on huomattavia yksilöllisiä eroja. Nämä liittyvät puheen tuottamiseen, kielenkehitykseen ja oppimiseen. Kognitiivisten taitojen kehittymistä voivat häiritä mm. erilaiset psykologiset haasteet. Oireyhtymälle tyypillisiä luonteenpiirteitä ovat esimerkiksi itsepäisyys, kiukunpuuskat ja käyttäytymisongelmat, kuten itseään vahingoittava käytös, ihon nyppiminen sekä muut mahdolliset pakko-oireet. Henkilö, jolla on Prader-Willin oireyhtymä, ei käyttäydy tahallaan hankalasti, vaan käyttäytymiselle löytyy usein jokin selittävä syy. Taipumus psykoosiin on yleisempää PWS-oireyhtymässä kuin väestössä keskimäärin. Univaikeudet, kuten uniapnea, ovat yleisiä.

Tyypilliset ulkonäköpiirteet ovat mm. kapea otsa, mantelin muotoiset silmät, kapea ylähuuli ja alaspäin kääntynyt suu sekä pienet kädet ja jalat. Silmät voivat karsastaa. Hiukset, iho ja silmät voivat jäädä vaaleiksi pigmenttiaineen vähäisyyden vuoksi.

Muita oireyhtymään liittyviä erityispiirteitä ovat mm. osteoporoosi eli luukato, skolioosi eli selkärangan sivuttainen vinouma nk. kiertoryhtivirhe, epäselvä puhe, kuiva suu, heikko oksentamisrefleksi ja jo aikaisemmin mainittu korkea kipukynnys.

PWS:ään liittyy usein myös normaalia aikaisemmin alkava adrenarke. Adrenarke on kehitysvaihe ennen murrosikää, jossa lisämunuaiskuoren sisin kerros alkaa tuottaa miessukupuolihormonien esiasteita. Tämän seurauksesta murrosikäiselle kehittyy voimakashajuinen kainalohikoilu, hiusten rasvoittuminen, finnejä ja kainalo- ja/tai häpykarvoitus. Varhaistunut adrenarke alkaa usein pojilla yhdeksään ja tytöillä kahdekaan ikävuoteen mennessä.

PWS-oireyhtymään liittyy erityislahjakkuutta tehtävissä, joissa näköaistin tuomaa tietoa yhdistetään hienomotoriikkaan. Esimerkki tällaisestä tehtävästä voisi olla palapelin kokoaminen. Kuuloaistin ja puheen käsittelytaitojen yhdistäminen on sen sijaan haasteellisempaa. Usein perheet kertovat lapsen hyvästä huumorintajusta ja ilosta, jota lapsi tuo perheen arkeen. Henkilöt, joilla on Prader-Willin oireyhtymä, osoittavat usein voimakasta halua auttaa muita. He myös mielellään hoivaavat eläimiä tai pieniä lapsia. Prader-Willin oireyhtymään liittyvät erityistaidot ja luonteenpiirteet näyttäisivät jonkin verran vaihtelevan oireyhtymän taustalla olevan geneettisen muutoksen mukaan. Myös ympäristöllä on merkittävä vaikutus mielenkiinnonkohteisiin ja käyttäytymiseen.

Syy ja perinnöllisyys

PWS oireyhtymän genetiikka on monimuotoinen ja poikkeaa yleisistä periytymistavoista. Oireyhtymän aiheuttaa muutos kromosomissa 15 (15q11-q13), joka johtaa useiden geenimuutoksien kautta mm. hypotalamuksen poikkeavaan toimintaan. Kromosomialueella on ainakin SNRPN– ja NDN-geenit, joita normaalisti luetaan geneettisen leimautumisen vuoksi ainoastaan isältä peritystä kromosomista 15, alueelta 15q11.2. Oireyhtymässä nämä geenit joko puuttuvat tai niiden leimaantumisessa on tapahtunut häiriö, nk. leimauskeskuksen mutaatio. Kromosomialueen muutosten laatu vaikuttaa PWS:n oirekirjoon.

Normaalisti 15q11-q13 kromosomialueen tietyt geenit tuotetaan siis vain isältä peritystä kromosomimateriaalista, eikä äidiltä perittyä vastinkromosomialuetta käytetä geenien luentaan lainkaan. PWS-oireyhtymän voivat aiheuttaa seuraavat perimänmuutokset;

• Paternaalinen mutaatio (70 % tapauksista): isältä perityn 15q11-q13-alueen geenit puuttuvat pienen deleetion eli häviämän (mikrodeleetion) vuoksi ja joskus harvinaisissa tapauksissa translokaation eli siirtymän seurauksesta.
• Maternaalinen uniparentaalinen disomia (25 % tapauksista): molemmat kromosomit 15 on kokonaan peritty äidiltä, jolloin perimässä ei ole lainkaan isältä perittyä kromosomia 15, jota siis normaalisti käytetään geenienluentaan.
• Leimautumiskeskuksen mutaatio (alle 5 % tapauksista): geenituotteita ei lueta poikkeavan geenisäätelyn vuoksi isältä peritystä kromosomialueesta 15q11-q13, kuten normaalisti.

PWS-oireyhtymän aiheuttava kromosomimuutos syntyy hedelmöitykseen osallistuvan sukusolun, munasolun tai siittiön, kypsyessä tai varhaisen alkion kehityksen aikana pian hedelmöityksen jälkeen. Oireyhtymä syntyy pääasiassa siis biologisesti sattumalta, uuden, niin kutsutun de novo-mutaation kautta. Tällöin PWS:stä ei siis ole aikaisempaa sukuhistoriaa.

Joskus harvinaisissa tapauksissa oireyhtymä periytyy. Tällöin kyseessä on usein leimauskeskuksen mutaatio, jolloin vanhemmilla voi olla 50 %:n mahdollisuus saada perheeseen toinen lapsi, jolla on PWS-oireyhtymä. Tämä periytymistodennäköisyys on muuttumaton raskaudesta toiseen. Perhe voi halutessaan selvittää oireyhtymän periytymisen todennäköisyyttä perinnöllisyyslääkärin vastaanotolla ja saada halutessaan keskustelutukea perhesuunnitteluun. PWS-oireyhtymään johtaneen geneettinen muutoksen syntyyn ei ole voinut vaikuttaa, eikä se ole kenenkään syytä.

Perhe voi halutessaan keskustella perinnöllisyysneuvonnassa oireyhtymän toistumistodennäköisyydestä jo ennen seuraavaa mahdollista raskautta. Harvinaiskeskus Norion sivuilta löytyy tietoa myös perhesuunnittelusta, tilanteissa, joissa perheessä on mahdollisesti kohonnut todennäköisyys johonkin harvinaissairauteen: Perhesuunnittelu ja raskaus. Kaikista näistä aiheista voi myös keskustella ilman lähetettä ja veloituksetta Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajan kanssa. Yhteystiedot keskustelutukeen ja neuvontaan löydät tämän julkaisun lopusta.

Yleisyys

PWS-oireyhtymän yleisyydeksi arvioidaan 1:25 000. Suomessa on noin 150 henkilöä, joilla on PWS-oireyhtymä. Oireyhtymää esiintyy sekä miehillä että naisilla.

Diagnoosi ja hoito

Varhainen diagnoosi on erittäin tärkeää, koska oireyhtymä koskettaa monia elinjärjestelmiä ja vaikuttaa lapsen käyttäytymiseen. Diagnoosi perustuu Holmin kriteeristöön (vuodelta 1993) ja perimän analyyseihin, kuten kromosomitutkimukseen (FISH ja molekyylikaryotyypitys), mutaatioanalyysiin, DNA-metylaation tutkimiseen ja eksomisekvensointiin.

Ellei kliininen tutkimus ja perimäntutkimus tue täysin prader-willin oireyhtymän diagnoosin asettamista, mm. Hao-Fountainin oireyhtymällä sekä Schaaf-Yangin oireyhtymällä on havaittu olevan samankaltaisia piirteitä Prader-Willin oireyhtymän kanssa.

Prader-Willin oireyhtymässä potilaiden yleistilaan ja hoitoon on kiinnitettävä erityishuomioita, sillä vakavat lääketieteelliset komplikaatiot voivat kehittyä nopeasti. Painon kontrollointi on ensiarvoista: kylläisyyden tunteen puuttuminen johtaa helposti ylensyöntiin, ja se yhdistettynä mm. kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvään hitaaseen aineenvaihduntaan aiheuttaa ylipainoa. Liikalihavuus liitännäissairauksineen ja komplikaatioineen onkin kaikkein vakavin PWS-oireyhtymän piirre ja kuolleisuutta aiheuttava tekijä. Syömisen kontrollointi on aloitettava jo varhain, useimmiten jo ennen kolmen vuoden ikää. Moni hyötyy hormonikorvaushoidoista. Esimerkiksi kasvuhormonihoidosta on apua, jos hoito on aloitettu ennen kasvuiän loppumista.

Prader-Willin oireyhtymässä kipukynnys on korkea. Tämän vuoksi mm. fyysiset vammat, infektiot tai leikkauksien jälkeiset pulmat voivat naamioitua. Myös elimistön kuumeettomuus voi vaikeuttaa vakavien infektioiden havaitsemista. Hypotonia, heikot rintalihakset, uniapnea, refluksi ja heikentynyt oksennusrefleksi voivat aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Esimerkiksi kuorsauksen syy on potilaan iästä huolimatta aina selvitettävä mahdollisen uniapnean ja siihen liittyvien komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Moniammatillinen tuki, kuten puhe-, toiminta- ja fysioterapia sekä mahdollinen erityisopetus ja psykoterapia, ovat tärkeitä. Tasapainoinen kasvuympäristö tukee parhaalla mahdollisella tavalla lapsen kehittymistä aikuiseksi. Aikuisuudessa itsenäisyyden opettelu ja käytöshäiriöiden hyvä hoito on erittäin tärkeää.

Ennuste

Eliniänodotteeseen vaikuttaa huomattavasti kuinka hyvin ylipainon kehittymistä pystytään hillitsemään. Etenkin miehet ovat herkkiä ylensyönnistä aiheutuville onnettomuuksille ja vammoille sekä sydänverisuonitaudin riskitekijöille verrattuna naissukupuolen edustajiin. PWS-oireyhtymässä riski kuolla sydän- ja verisuonitapahtumiin on suurempi niillä, joiden periytymistapa noudattaa maternaalista uniparentaalista disomiaa. Yhdysvalloissa tehdyssä kuolinsyytutkimuksessa, joka käsitti 486 PWS oireyhtymätapausta vuosilta 1973-2015, ilmeni, että 70 % potilaista kuoli aikuisuudessa, ja että yleisin kuolinsyy oli hengitysvajaus (31 % tapauksista).

Historia

Ensimmäisen oireyhtymäkuvauksen julkaisi John Langdon Down vuonna 1887. Prader–Willin oireyhtymä on saanut nimensä sveitsiläisten lääkäreiden Andrea Prader, Alexis Labhart ja Heinrich Willin mukaan, jotka kuvasivat oireyhtymän vuonna 1956.

Kokemustietoa

Onko sinulla omakohtaista kokemusta tästä diagnoosista? Keräämme kokemustietotarinoita, ja sinäkin voit osallistua. Lue lisää Kokemustietoa-sivulta.

Tukipalvelut

Harvinaiskeskus Noriosta voi tiedustella vertaistukea. Lue lisää Vertaistuki-sivultamme.

Harvinaiskeskus Norion perinnöllisyyshoitajaan voi ottaa yhteyttä, kun haluaa keskustella perimään tai harvinaissairauksiin liittyvistä asioista. Lue lisää Keskustelutuki ja ohjaus -sivultamme tai soita 044 5765 439.

Tukiliiton sivuilta löytyy runsaasti tietoa erilaisista palveluista: Tuki ja neuvot.

Suomen PWS yhdistys ry

Facebookista löytyy hakusanalla ”Prader Willi” suomenkielinen suljettu keskusteluryhmä, ”Prader-Willi oireyhtymä”, niille läheisille, joita oireyhtymä koskettaa. Jäseneksi ryhmään pääsee pyytämällä ryhmän jäsenyyttä.

Aiheesta muualla

Socialstyrelsen: Prader-Willis syndrom
FIND – Further Inform Neurogenetic Disorders: Prader-Willi syndrome

ERN-ITHACA – European Reference Network for Rare Malformation Syndromes, Intellectual and Other Neurodevelopmental Disorders
ERN-ITHACA: Patient journey (created by patients themselves): Rett syndrome, Williams Syndrome, Prader Willi Syndrome, Spida Bifida, Pitt-Hokins Syndrome

Prader-Willi California Foundation
International Prader-Willi Syndrome Organisation (IPWSO)
Foundation for Prader-Willi Research
Prader-Willi Syndrome Association UK (PWSA)
Prader-Willi Syndrome Association USA

Lähteet

Orphanet: Prader-Willi syndrome
Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): Prader-Willi syndrome
Prader-Willi California Foundation: The Genetics of Prader-Willi Syndrome: An Explanation for the Rest of Us
Prader-Willi Synrome Association USA: Medical allert of Prader-Willi Syndrome

Vanja H. Holm, Suzanne B. Cassidy, Merlin G. Butler et al. Prader-Willi Syndrome: Consensus Diagnostic Criteria. Pediatrics 1993 91 (2): 398-402.

Aleksi Sinkkonen, Syventävien opintojen kirjallinen työ (2019): Prader–Willi-oireyhtymän oireet, diagnostiikka ja hoito Tyksissä.

Pertti Aula, Helena Kääriäinen, Aarno Palotie. Perinnöllisyyslääketiede. Duodecim 2007.
Maria Arvio, Seija Aaltonen. Kehitysvammainen potilaana. Duodecim 2011.

Julkaistu ensimmäisen kerran Harvinaiskeskus Norion sivuilla 7.3.2016.