Vaikeuksista vapauteen

Itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimenpiteitä on mahdollista vähentää myös hyvin haastavissa tilanteissa. Kehitysvamma-alan neuropsykologi Oili Sauna-aho kertoo uransa varrelta tapauksia, joissa on onnistuttu – vaikeista lähtökohdista huolimatta.

Väkivalta on ihmisen viimesijainen tapa yrittää hallita tilannetta. Siihen turvautuminen kertoo, että oma keinovalikoima on käytetty loppuun, ja jäljellä on vain pelkoa, ahdistusta tai stressiä. Tilanteet, joissa ihminen kohdistaa väkivaltaa joko itseensä tai toiseen henkilöön, ovat itsemääräämisoikeuden toteuttamisen kannalta usein kaikkein hankalimpia.

”Mitä enemmän tai mitä voimakkaampaa väkivaltaista käyttäytymistä ilmenee, sitä suuremmaksi kasvaa kynnys luopua käytössä olevista rajoitustoimenpiteistä”, sanoo neuropsykologian erikoispsykologi Oili Sauna-aho.

Sauna-aholla on vuosikymmenten kokemus kehitysvamma-alalta. Hän toimii tällä hetkellä kehittämis- ja asiantuntijapalveluiden johtajana kehitysvamma-alan tuki- ja osaamiskeskus KTO:ssa. Johtamistehtäviensä lisäksi hän on mukana rajoitustoimenpiteisiin liittyvässä käytännön työssä, esimerkiksi palvelu- ja hoitosuunnitelmien laatimisessa.

”Olen mukana sellaisten tapausten käsittelyssä, joissa henkilön käyttäytyminen on hyvin haastavaa ja joissa työntekijät sekä läheiset kokevat, että kaikkea on jo yritetty”, Oili Sauna-aho sanoo.

Itsemääräämisoikeuden ja sen rajoittamisen perusta

Itsemääräämisoikeus on perus- ja ihmisoikeus, josta säädetään muun muassa perustuslaissa, YK:n vammaissopimuksessa ja kehitysvammalaissa. Itsemääräämisoikeus on laaja ja monitahoinen käsite, mutta tiivistettynä se tarkoittaa yksilön oikeutta päättää itse omasta elämästään ja tehdä valintoja.

Perustuslain turvaamat henkilökohtainen vapaus, koskemattomuus ja turvallisuus kuuluvat niin ikään itsemääräämisoikeuden alaan.

Itsemääräämisoikeutta – esimerkiksi henkilökohtaisen vapauden tai koskemattomuuden muodossa – voidaan rajoittaa vain poikkeuksellisesti ja sellaisissa tilanteissa, jotka on erikseen määritelty laissa.

Kehitysvammaisten ihmisten erityishuollossa käytettävistä rajoitustoimenpiteistä säädetään kehitysvammalaissa. Näitä säännöksiä sovelletaan ainoastaan tehostetun palveluasumisen tai laitospalveluiden piirissä. Käytännössä tämä tarkoittaa yksiköitä, joissa on yövalvonta.

Rajoitustoimenpiteiden käytön yleisinä edellytyksinä on, ettei henkilö kykene tekemään hoitoaan ja huolenpitoaan koskevia ratkaisuja eikä ymmärtämään käyttäytymisensä seurauksia, rajoitustoimenpiteiden käyttäminen on välttämätöntä joko henkilön itsensä tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden suojelemiseksi taikka merkittävän omaisuusvahingon ehkäisemiseksi ja muut rajoittamista lievemmät keinot eivät ole tilanteessa riittäviä.

Rajoitustoimenpiteiden käyttäminen edellyttää myös, että henkilölle on tehty palvelu- ja hoitosuunnitelma, johon on kirjattu itsenäistä suoriutumista ja itsemääräämisoikeuden toteutumista edistävät ja tukevat toimenpiteet.

Turvallisuus korostuu rajoitustoimenpiteiden käyttämisessä

Oili Sauna-ahon mukaan rajoittamisen turvallisuusnäkökohtia saatetaan toisinaan ylikorostaa. Hänen mielestään välillä tarvitaan hallittua riskinottoa, jotta ihmisten itsemääräämisoikeutta voidaan toteuttaa.

Tämä edellyttää, että niin asiakkaiden kuin työntekijöidenkin kesken sovitaan vastuunjaosta. Itsemääräämisoikeuden käyttämiseen kuuluu myös vastuu omasta toiminnasta, ja kaikille osapuolille on oltava selvää, mikä on kenenkin vastuulla, hän sanoo.

Väkivaltaiseen tai uhkaavaan käytökseen liittyvissä tilanteissa turvallisuuden ylikorostuminen saattaa Oili Sauna-ahon mukaan näkyä esimerkiksi siten, että rajoitustoimenpiteitä lisätään kautta linjan: akuutissa tilanteessa käytettävän kiinnipitämisen lisäksi päädytään esimerkiksi poistamaan kaikki mahdollisesti vahingolliset välineet henkilön käytöstä vastaisuuden varalta.

Tällainen rajoitustoimenpiteiden käyttöä lisäävä kierre saattaa olla seurausta siitä, että henkilökunta alkaa pelätä väkivaltaa.

”Pelko on inhimillistä ja ymmärrettävää, mutta se voi monessa tapauksessa pahentaa tilannetta. Väkivallan taustalla on usein pelkoa, ahdistusta ja stressiä, ja nämä tunteet saattavat vain voimistua, jos henkilökunta alkaa käyttäytyä eri tavalla. Käyttäytymisen muutos voi lisätä asiakkaan turvattomuuden tunnetta, koska tilannetta on hankala ymmärtää”, Sauna-aho sanoo.

Ympäristön merkitys käyttäytymiseen on valtava

Oili Sauna-aho kiinnittää rajoitustoimenpiteisiin liittyvässä asiakastyössä ensiksi huomionsa siihen, mitä ihmisen elämässä on tapahtunut ennen haastavan käyttäytymisen ilmenemistä. Henkilön tausta vaikuttaa merkittävästi siihen, millaisella logiikalla hän toimii.

Väkivaltaisesti käyttäytyvän ihmisen historiasta saattaa Sauna-ahon mukaan löytyä esimerkiksi epävakaita oloja lapsuudenkodissa. Vanhempi on voinut kärsiä mielenterveyden häiriöstä, minkä vuoksi hänellä ei ole ollut edellytyksiä vastata lapsen erityisiin tarpeisiin tunteiden käsittelemisen opettelussa. Kun lapsen omat kyvyt eivät riitä käsittelemään erilaisia tunteita, seurauksena voi olla väkivaltaisten toimintatapojen omaksuminen.

Tiettyihin neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyy itsessään lisääntynyt riski väkivaltaiseen käyttäytymiseen. Tästä huolimatta on Oili Sauna-ahon mukaan huomattavasti todennäköisempää, että syy haastavaan käyttäytymiseen löytyy henkilön ympäristöstä.

”Keskimäärin yli 70 prosenttia tapauksista on sellaisia, joissa tilanne on käännettävissä henkilöä ympäröiviä olosuhteita muuttamalla. Vain 10–20 prosenttia tapauksista on sellaisia, joissa haastava käyttäytyminen on sisäsyntyistä, eikä ympäristön seikoilla ole tilanteeseen mainittavaa vaikutusta.”

Asenteet itsemääräämisoikeuden toteutumisen esteinä

Merkittävä valtaosa haastavistakin tilanteista on siis Oili Sauna-ahon mukaan ratkaistavissa. Mitkä seikat ovat sitten ratkaisujen löytymisen ja itsemääräämisoikeuden lisäämisen esteinä? Vastaus löytynee ainakin osaksi asenteista.

”Liian usein kuulee sanottavan, ettei henkilö kuitenkaan opi pois omista käyttäytymismalleistaan. Sanoisin, että kyllä oppii, kunhan ihminen saa tähän riittävästi tukea, ja tunteiden käsittelyä opetellaan riittävän systemaattisesti.”

Sauna-ahon mukaan jotkut vammaiset ihmiset voisivat hyötyä esimerkiksi kognitiivisesta psykoterapiasta, mutta vammaisten henkilöiden hoitoon erikoistuneita terapeutteja on hyvin vähän. Myös käyttäytymisanalyysi voisi auttaa löytämään ratkaisuja tilanteisiin.

Mitä haastavammasta asiakastilanteesta on kyse, sitä tärkeämpää on myös tiivis, moniammatillinen yhteistyö. Yksi asiantuntija ei pysty ratkaisemaan vaikeita tilanteita; tarvitaan monenlaista asiantuntijuutta ja eri näkökulmia, esimerkiksi psykologien osaamista.

”Jotta itsemääräämisoikeuden toteutumista voidaan edistää myös kaikkein haastavimpien tapausten osalta, on varmistettava, että henkilökuntaa koulutetaan ja opastetaan riittävästi.”

Itsemääräämisoikeuden toteuttamista kohtaan tunnetaan edelleen tietynlaista avuttomuutta. Tietoisuuden lisääminen erilaisista toimintavaihtoehdoista on tärkeää, ja tämä vaatii riittäviä resursseja.

Kolme kokemusta asiakastyöstä

Neuropsykologian erikoispsykologi Oili Sauna-aho kertoo uransa varrelta käytännön kokemuksia tapauksista, joissa itsemääräämisoikeutta on pystytty lisäämään haastavasta lähtökohdasta ja runsaasta rajoitustoimenpiteiden käyttämisestä huolimatta. Esimerkkitapauksia käsitellään ilman nimiä tai muita yksilöiviä tietoja.

Tapaus 1. ”Muutos vuorokausirytmissä ja kommunikaation vahvistaminen käynnistivät myönteisen kierteen”

Asiakkaamme oli vaikeasti autistinen nuori, jolla oli diagnosoitu myös persoonallisuus- ja käytöshäiriö. Hänen oli hyvin vaikeaa kohdata muita ihmisiä ja hän kävi järjestelmällisesti ihmisten kimppuun. Asiakas satutti myös itseään esimerkiksi hakkaamalla päätään lattiaan. Häntä ei tämän vuoksi voitu jättää hetkeksikään yksin.

Kun nuori hermostui, häntä oli vaikeaa saada rauhoittumaan edes lepositeissä. Asumisyksikössä oli päivittäin käytössä runsaasti erilaisia rajoitustoimenpiteitä, esimerkiksi kiinnipitämistä ja painopeiton käyttöä.

Aloimme kiinnittää huomiota siihen, milloin hermostumista ilmeni. Kävi ilmi, että asiakas heräsi huomattavan aikaisin ja ehti kasvattaa kierroksia nimenomaan aamuaikaan. Hänen vuorokausirytmiään muutettiin siten, että hän pääsi aamuisin hierontaan ja sai syödä aikaisen aamiaisen omassa huoneessaan.

Tästä alkoi myönteinen kierre: vuorokausirytmin muutoksella oli huomattava vaikutus nuoren käyttäytymiseen. Hermostuminen ja väkivaltaisuus vähenivät.

Kun tilanne oli rauhoittunut, asiakkaan kanssa alettiin rakentaa aiempaa vahvempaa kommunikaatioyhteyttä. Hän puhui vain muutamia sanoja ja käytti joitakin tukiviittomia. Henkilökunta opetteli tarvittavat viittomat, jolloin yhteys työntekijöiden ja asiakkaan välillä parani. Kommunikaation avulla väkivaltaisia käyttäytymismalleja alettiin ohjata toisenlaisiksi. Toisten ihmisten kohtaamistilanteissa ilmennyt lyöminen opeteltiin korvaamaan silittämisellä.

Rajoitustoimenpiteiden käyttöä ja lääkitystä voitiin vähentää merkittävästi. Asumisyksikössä varmistettiin, että asiakkaan käyttäytymiseen ja tarpeisiin liittyvät seikat kirjattiin yksityiskohtaisesti ylös, jotta tieto välittyi myös mahdollisille sijaisille.

Ratkaisun avaimet saattavat löytyä pienistä yksityiskohdista. Toisinaan hyvin arkiset asiat, kuten vuorokausirytmin säätäminen, tuovat vaikeisiinkin tilanteisiin helpotusta. Lisäksi henkilökunnan motivaatio kommunikaation opetteluun oli tässä tapauksessa äärimmäisen merkityksellistä.

Tapaus 2. ”Eristämisestä ei ollut apua, mutta toisen ihmisen läsnäolo rauhoitti”

Työskentelimme keski-ikäisen asiakkaan kanssa, joka käyttäytyi väkivaltaisesti ja kärsi erilaisista harhoista. Lisäksi hänellä oli ongelmia muistin toimimisen kanssa.

Tyypillinen reaktio väkivaltaiseen käytökseen on henkilön eristäminen muista. Tämän asiakkaan kohdalla erillään pitäminen vaikutti kuitenkin pahentavan harhaisuutta, mikä puolestaan tuotti lisää väkivaltaista käyttäytymistä.

Tilannetta lähdettiinkin ratkaisemaan täysin päinvastaisesta suunnasta. Huomattiin, että henkilö rauhoittui hoitajan läsnäolon vaikutuksesta. Toisen ihmisen seura vähensi henkilön kiihtymystä ja harhaisuutta tilanteissa, jotka tapasivat johtaa väkivaltaan silloin, kun apuna käytettiin erillään pitämistä.

Tilanne saatiin siis hallintaan yksilöllisillä, juuri kyseessä olevalle asiakkaalle sopivilla keinoilla. Kun rajoitustoimenpiteiden tarve väheni, asiakas pääsi muuttamaan ryhmämuotoiseen asumiseen.

Harhaisuutta, psykoottisuutta tai muita mielenterveyden häiriöitä ei välttämättä aina tunnisteta etenkään silloin, kun niiden kokijana on henkilö, jolla on vaikeuksia kommunikaatiossa tai joka ei puhu lainkaan. Toisinaan haastavan käyttäytymisen taustalla saattavat olla tunnistamattomat psyykkiset syyt.

Tapaus 3. ”Rajoitustoimenpiteitä pystyttiin vähentämään etsimällä merkityksellisyyden kokemuksia ja opettelemalla tunnetaitoja”

symbolikuva itsemääräämisoikeudesta

Nuorella kehitysvammaisella asiakkaalla oli hyvin voimakas tarve satuttaa itseään. Hänellä oli tapana työntää ihonsa alle mitä tahansa teräviä esineitä, esimerkiksi neuloja, klemmareita tai sirpaleita.

Vakavan terveyden vaaran vuoksi nuorta jouduttiin pitämään aivan vierihoidossa siten, ettei hän ollut hetkeäkään yksin. Psykiatrisessa sairaalassa oli jouduttu käyttämään lepositeitä.

Asiakkaalla oli hyvin ristiriitainen perhetausta, eikä kovinkaan kiinteitä suhteita vanhempiinsa. Kun nuori onnistui satuttamaan itseään, hän joutui sairaalahoitoon. Asiakkaan käytöksestä huomattiin, että hän koki sairaalahoitoon pääsemisen miellyttäväksi ja halusi olla toimenpiteiden kohteena. Pääseminen hoitoon tuotti hänelle merkityksellisyyden kokemuksia.

Nuoren hoidossa keskityttiin voimakkaasti siihen, mistä hän sai mielihyvää ja mitkä asiat tuottivat hänelle onnistumisen kokemuksia. Huomattiin, että hän oli erittäin hyvä piirtämään ja muutenkin taitava käsistään. Kun hänen vahvuutensa huomattiin, niitä pyrittiin korostamaan ja vahvistamaan tarjoamalla tähän tarkoitukseen sopivaa tekemistä.

Omien vahvuuksien löytyminen oli käänteentekevä seikka. Itsen satuttamisen tarve alkoi vähentyä. Niissäkin tilanteissa, joissa tuli takapakkia, pyrittiin katsomaan eteenpäin ja tukemaan nuorta niissä asioissa, joissa hän koki onnistuvansa. Itsemääräämisoikeutta voitiin toteuttaa vähä vähältä enemmän.

Tämän nuoren hoidossa keskeistä oli myös omien tunteiden tunnistamisen opettelu. Hänen kanssaan opeteltiin esimerkiksi sitä, missä kohtaa kehoa ilo, suru tai ahdistus tuntuvat. Tämän jälkeen tunteita alettiin sanoittaa, ja asiakasta rohkaistiin kertomaan heräävistä tunteista henkilökunnalle ennen kuin tunne purkautui itsensä vahingoittamisena. Tilanteet, joissa asiakas pyrki vahingoittamaan itseään, vähenivät.

Tässäkin tapauksessa olennaista oli tunnistaa henkilön toimintalogiikka ja tarkastella mahdollisia syitä sen taustalla. Tunnetaitojen opettelu oli niin ikään tärkeää.

Itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskeva lainsäädäntö

  • Itsemääräämisoikeutta sekä rajoitustoimenpiteitä koskevat pykälät on tarkoitus tulevaisuudessa sisällyttää asiakas- ja potilaslakiin, joka korvaisi erilliset asiakaslain sekä potilaslain. Lakia sovellettaisiin eri asiakasryhmiin, myös vammaisiin henkilöihin.
  • Asiakas- ja potilaslain uudistus oli tarkoitus toteuttaa tämän hallituskauden aikana, mutta sosiaali- ja terveysministeriö (STM) tiedotti 11.102018, ettei asiakas- ja potilaslaki ehdi eduskunnan käsittelyyn muutoin kuin lastensuojelua koskevin osin. Lain jatkovalmistelu jatkuu sosiaali- ja terveysministeriössä.
  • Kehitysvammaisten erityishuollon piirissä käytettävistä itsemääräämisoikeuden rajoitustoimenpiteistä säädetään tällä hetkellä kehitysvammalain 3 a luvussa. Lain mukaan itsemääräämisoikeuden vahvistaminen on kehitysvamma-alan työntekijöiden velvollisuus.
  • Muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasryhmien osalta rajoitustoimenpiteiden käytöstä ei ole tällä hetkellä nimenomaisia säännöksiä, minkä vuoksi esimerkiksi vanhusten osalta sovelletaan rikoslain hätävarjelua ja pakkotilaa koskevia säännöksiä.
  • Hätävarjelu oikeuttaa aloitetun tai välittömästi uhkaavan hyökkäyksen torjumiseen tarpeellisin puolustusteoin. Muussa kuin hätävarjelutilanteessa, oikeudellisesti suojattua etua uhkaavan välittömän ja pakottavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen teko on pakkotilatekona sallittu, jos teko on kokonaisuutena arvioiden puolustettava, kun otetaan huomioon pelastettavan edun ja teolla aiheutetun vahingon ja haitan laatu ja suuruus, vaaran alkuperä sekä muut olosuhteet.

Itsemääräämisoikeudesta keskustellaan Tukiliiton koulutuksissa

  • Tukiliitto järjestää säännöllisesti koulutuksia itsemääräämisoikeuden vahvistamisesta (IMO-keskustelutilaisuudet).
  • Koulutuksia järjestetään jäsenyhdistysten kautta niin läheisille ja vanhemmille kuin kehitysvamma-alan työntekijöillekin.
  • Aikaisemmissa tapahtumissa on herännyt paljon keskustelua esimerkiksi asumispalveluiden rajoittavista käytännöistä muun muassa nukkumaanmenon, päihteidenkäytön ja ruokailun suhteen.
  • Keskustelujen toistuva teema on ollut myös itsemääräämisoikeuden käyttämiseen liittyvä päätösvalta ja vastuu.
  • Tietoa koulutuksista: tukiliitto.fi/tukiliitto-ja-yhdistykset/tuemme-yhdistyksia/koulutukset-ja-tilaisuudet

Artikkeli on julkaistu myös Tukiviestissä 1/2019.